ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XVII ) - Sobre la psicoterapia de la histeria.

SOBRE LA PSICOTERAPIA DE LA HISTERIA. (Continuación)

II. Observaciones del análisis y su extensión a la compresión de la dinámica y organización de nuestra psiquis (representaciones).

Como se ha señalado anteriormente, la eficacia de todo análisis psíquico descansa en la naturaleza asociativa de nuestra psiquis, lo que le permite pasar de una representación a otra, y otra, hasta arribar a la de su interés.

Freud destaca 3 formas principales de ordenamiento de nuestras representaciones:

1) Ordenamiento lineal cronológico: este es el tipo de ordenamiento más básico, puesto que vincula a las representaciones según se suceden en el tiempo. En un mundo determinado casualmente, la aparición en el tiempo es una gran pista para la obtención de la compresión de un fenómeno.

En el análisis, la recuperación de este ordenamiento se efectúa de una manera inversa a la de su aparición, es decir, las representaciones más asequibles suelen ser las últimas, las más actuales y de ellas es que partimos en pos de las demás.

La vivencia más fresca y reciente del fascículo aparece primero como “hoja de cubierta”, y la hoja de cierre está constituida por aquella impresión con que en realidad empezó la serie. (Pág. 294)

2) Ordenamiento según los niveles de resistencia o conciencia: esto es, representaciones que vinculadas entre sí, forman estratos mnémicos según su disponibilidad para la conciencia. Esta disponibilidad como ya se dijo, está determinada por el nivel de resistencia que se opone a ella y estos niveles  a su vez tienden a incrementarse cuanto más nos acercamos al núcleo patógeno.

Son estratos de resistencia, creciente esta última hacia el núcleo, y con ello zonas de igual alteración de conciencia dentro de las cuales se extienden los temas singulares. Los estratos más periféricos contienen, de diversos temas, aquellos recuerdos (o fascículos) que se rememoran con facilidad y fueron siempre claramente concientes; cuanto más hondo se cala, con mayor dificultad se disciernen los recuerdos aflorantes, hasta que, en la proximidad del núcleo, se tropieza con aquellos que el paciente desmiente aun en la reproducción. (Pág. 294)

3) Ordenamiento según el contenido del pensamiento: al no estar la lógica del contenido de un pensamiento supeditada de manera estricta por la sucesión temporal o por el nivel de cercanía a un núcleo patógeno, esta tercera forma de ordenamiento es en realidad un “supra-orden”, por lo que sus líneas (hilos lógicos), no son siempre directas y pueden retorcerse, a travesar estratos mnémicos y ramificarse en nuevas líneas.

Surge de esta manera un modelo bastante simplificado de la organización de nuestra psiquis: "capas, niveles o estratos mnémicos concéntricos a núcleos patógenos".

El avance del análisis psíquico se daría pues, de una manera alternada entre; un avance periférico (agotar el material de cada nivel, capa o estrato mnémico) y un avance radial (acceder a niveles cada vez más profundos hasta alcanzar el núcleo patógeno).

Si quisiera yo esquematizar el modo de trabajar, podría decir, tal vez, que uno toma a su cargo la apertura de estratos más internos, el avance en el sentido radial, mientras que el enfermo se encarga del ensanchamiento periférico. (Pág. 297)

Es fácil imaginar cuán complicado puede volverse un trabajo semejante. Superando de continuo resistencias, uno esfuerza el ingreso a estratos internos, obtiene noticia sobre los temas almacenados en ese estrato y sobre los hilos que lo recorren, tienta hasta donde puede avanzar con los medios de que hasta el presente dispone y las noticias cobradas, se procura una primera familiarización con el contenido de los estratos vecinos mediante el proceso de la presión, abandona los hilos y vuelve a retomarlos, los persigue hasta los puntos nodales, de continuo los enhebra de nuevo y, si sigue la huella de un fascículo de recuerdo, todas las veces alcanza un camino colateral que, al cabo, tiene también su desembocadura. Por último se llega tan lejos que se puede abandonar el trabajo por estratos y avanzar por una vía regia, directamente, hasta el núcleo de la organización patológica. Con ello se gana la lucha, más no está acabada todavía. Es preciso recoger los otros hilos, agotar el material; pero ahora el enfermo presta enérgico auxilio, su resistencia ya se ha quebrantado en su mayor parte. (Págs. 299-300)

Una de las consecuencias de esta consistencia lógica del entramado asociativo de nuestra psiquis es la de que reduce la posibilidad de un falseamiento por parte del médico.

Uno se convence entonces con asombro de que es imposible instarle al enfermo nada acerca de las cosas que presuntamente él no sabe o influir sobre los resultados del análisis excitándole expectativas. Jamás me ha ocurrido alterar ni falsear la reproducción de los recuerdos o la trama de los sucesos mediante mis previsiones, puesto que ello se habría denunciado por fuerza en alguna contradicción dentro de la ensambladura. Y toda vez que acerté en mi previsión, múltiples e insospechables reminiscencias probaron que había dado en lo justo. Por eso no hay que temer manifestar ante el enfermo alguna opinión sobre el nexo que se acerca; ello es inicuo. (Pág. 300)

Dicho de otro modo, la consistencia lógica del entramado asociativo de nuestra psiquis; genera cierta regla de pertinencia sobre las representaciones del análisis.

Se puede aseverar que en el curso de un análisis así no aflora ninguna reminiscencia singular que no posea un significado. En verdad nunca se produce la intromisión de imágenes mnémicas carentes de toda pertinencia,.. (Pág. 300)

También en esta consistencia lógica se explica el que todo intento por abreviar el análisis repercute en una disminución de su valor terapéutico, pues en el contexto descansa mucho del sentido del contenido.

Es totalmente infructuoso avanzar en forma directa hasta el núcleo de la organización patógena. Y aunque uno fuera capaz de colegirla, el enfermo no sabría qué hacer con el esclarecimiento que se le obsequia, ni sería alterado psíquicamente por este último. (Pág. 297)

III. Perturbaciones de la relación médico-paciente.

Otro de los obstáculos que puede presentársele al análisis psíquico es la perturbación de la relación entre paciente y médico, debida a los grandes flujos afectivos que se despiertan y se colocan en movimiento.

En no pocos casos, en particular en mujeres y donde se trata de aclarar unas ilaciones de pensamiento eróticas, la colaboración de los pacientes pasa a ser un sacrificio personal que tiene que ser recompensado mediante algún subrogado del amor. Las fatigas y la amistosa tolerancia del médico tienen que bastar como tal subrogado. Si esa relación de la enferma con el médico es perturbada, también se deniega su buena disposición; cuando el médico quiera averiguar la siguiente idea patógena, a la enferma se le cruzará la conciencia de los cargos que se han acumulado contra aquel. (Pág. 305-306)

Freud destaca pues, tres formas generales de perturbación de la relación médico-paciente:

1) Por reparos superficiales hacia el médico o el tratamiento.

El de una enajenación personal, cuando la enferma se cree relegada, menospreciada, afrentada, o ha escuchado cosas desfavorables sobre el médico y el método de tratamiento. (Pág. 306)

2) Por temor de la paciente a caer en cualquier clase de dependencia.

Cuando la enferma es presa del miedo de acostumbrarse demasiado a la persona del médico, perder su autonomía frente a él y hasta caer en dependencia sexual de él. (Pág. 306)

3) Por “trasferencia” o falso enlace de los afectos aflorantes con la persona del médico.

Cuando la enferma se espanta por transferir a la persona del médico las representaciones penosas que afloran desde el contenido del análisis. Ello es frecuente, y aun de ocurrencia regular en muchos análisis. La trasferencia sobre el médico acontece por enlace falso. (Pág. 306)

En el análisis afloran diversos flujos afectivos sofocados hace mucho tiempo y relegados de la conciencia, que por esto mismo, se alzan desnudos sin su contexto original y son susceptibles de verse enlazados falsamente con el presente por una compulsión de asociación propia de la conciencia, enlazándose especialmente con la persona del médico que es quien encarna ese presente.

Primero había aflorado en la conciencia de la enferma el contenido del deseo, pero sin los recuerdos de las circunstancias colaterales que podrían haberlos resituado en el pasado; y en virtud de la compulsión a asociar, dominante en la conciencia, el deseo ahora presente fue enlazado con mi persona, de quien era lícito que la enferma se ocupara… (Pág. 307)

Al ser el contexto presente un sustituto provisional del contexto original –pasado- de los flujos afectivos manifestados por el paciente, se puede utilizar la relación presente como pista para discernir las relaciones del pasado, dicho de otro modo, usar el fenómeno de “trasferencia” como una herramienta más del análisis.

Eché de ver que esa trasferencia no supone un considerable recargo de trabajo. Para la paciente, el trabajo sigue siendo el mismo: superar el afecto penoso por haber podido abrigar semejante deseo por un momento; y para el éxito del trabajo parecía indiferente que ella tomara como tema esa repulsión psíquica en el caso histórico o en el reciente conmigo. También las enfermas aprendían poco a poco a inteligir que en tales trasferencias sobre la persona del médico hay una compulsión y un espejismo que se disiparán al término del análisis. (Pág. 308)

Al comienzo del apartado que aquí reseñamos (Sobre la psicoterapia de la histeria), Freud nos da noticias en unas pequeñas líneas, del camino que está tomando su investigación posterior a esta etapa sobre el estudio de la histeria: el papel de la sexualidad como fuente y demarcador de las neurosis.

Hasta donde se podía hablar de una causación por la cual las neurosis fueran adquiridas, la etiología debía buscarse en factores sexuales. A ello se enhebró el hallazgo de que, universalmente, factores sexuales diferentes producían cuadros también diversos de contracción de neurosis. Y entonces, en la medida en que esta última relación se corroboraba, uno podía atreverse a emplear la propia etiología para una caracterización de las neurosis y trazar una separación nítida entre sus respectivos cuadros clínicos. Ello era lícito en tanto los caracteres etiológicos coincidieran de una manera constante con los clínicos. (Pág. 265)

Es este precisamente, el tema en el que se ahondara en el próximo volumen (3) de las obras completas de Freud; “Primeras publicaciones psicoanalíticas” (1893-99)

ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XVI ) - Sobre la psicoterapia de la histeria.

IV. SOBRE LA PSICOTERAPIA DE LA HISTERIA (Freud)

I. La vía del apremio consciente y el esclarecimiento de los fenómenos de la resistencia y la represión.

Si bien el método catártico de Breuer introducía como concepto central para la psicoterapia; la idea de “análisis psíquico”, entendido éste como el ejercicio mnémico de retrotraer los síntomas histéricos a sus procesos ocasionadores, el camino en el que se baso para la necesaria ampliación de la memoria del paciente fue mayoritariamente el de la hipnosis.

Freud se apropia entusiasmado el concepto pero termina por abandonar el recurso de la hipnosis por las dificultades que le suponía lograr alcanzar aquel estado con todos sus pacientes.

Se apoya entonces, en el “apremio consciente” como la herramienta para acceder al pasado.

Cuando en la primera entrevista preguntaba a mis pacientes si recordaban la ocasión primera de su síntoma, unos decían no saberla, y otros aportaban alguna cosa que designaban como un recuerdo oscuro, y no podían seguirlo. Y si yo entonces, siguiendo el ejemplo de Bernheim cuando despertaba impresiones del sonambulismo presuntamente olvidadas, insistía, les aseguraba a los enfermos de las dos clases mencionadas que no obstante lo sabían, que ya se acordarían, etc., a los primeros se les ocurría algo y en los otros el recuerdo conquistaba otra pieza. Entonces yo me volvía más insistente aún, ordenaba a los enfermos acostarse y cerrar los ojos deliberadamente para “concentrarse”, lo cual ofrecía al menos cierta semejanza con la hipnosis; de este modo hice la experiencia de que sin mediar hipnosis alguna afloraban nuevos y más remotos recuerdos que con probabilidad eran pertinentes para nuestro tema. (Pág. 275)

Este camino le lleva a encontrarse de una manera mucho más clara que con la hipnosis; con el fenómeno de la resistencia y con el fenómeno de la represión el cual puede considerarse como el anverso del primero y el principal mecanismo psicológico responsable de la histeria.

Tales experiencias –las del apremio consciente- me dejaron la impresión de que un mero esforzar podía hacer salir a la luz las series de representaciones patógenas cuya presencia era indudable, y como ese esforzar costaba empeños y me sugería la interpretación de tener que superar yo una resistencia, traspuse sin más ese estado  de cosas a la teoría según la cual mediante mi trabajo psíquico yo tenía que superar en el paciente una fuerza que contrariaba el devenir-conciente (recordar) de las representaciones patógenas. (Pág. 275)

Seguidamente, la naturaleza inconciliable que parecía compartir todas las representaciones reprimidas que observaba, le sugiere concebir este proceso psíquico como un proceso de defensa.

Averigüé un carácter general de tales representaciones; todas ellas eran de naturaleza penosa, aptas para provocar los afectos de la vergüenza, el reproche, el dolor psíquico, la sensación de un menoscabo: eran todas ellas de tal índole que a uno le gustaría no haberlas vivenciado, preferiría olvidarlas. De ello se desprendía, como naturalmente, la idea de la defensa. (Págs. 275-276)

La fuerza que en el análisis se muestra como “resistencia”, en un principio en la vida del paciente actúa como “represión/defensa”.

En efecto, era de universal consenso entre los psicólogos que la admisión de una nueva representación (admisión en el sentido de la creencia, atribución de la realidad) depende de la índole y de la dirección de las representaciones ya reunidas en el interior del yo; y ellos han creado particulares nombres técnicos para  el proceso de censura a que es sometida la recién llegada. Ante el yo del enfermo se había propuesto una representación que demostró ser inconciliable, que convocó una fuerza de repulsión del lado del yo cuyo fin era la defensa frente a esa representación inconciliable. Esta defensa prevaleció de hecho, la representación correspondiente fue esforzada afuera de la conciencia y del recuerdo, y en apariencia era ya imposible pesquisar su huella psíquica. Empero, esa huella tenía que estar presente. Cuando yo me empeñaba en dirigir la atención hacia ella, sentía como resistencia a la misma fuerza que en la génesis del síntoma se había mostrado como repulsión. Y la cadena parecía cerrada siempre que yo pudiera tornar verosímil que la representación se había vuelto patógena justamente a consecuencia de la expulsión y represión {esfuerzo de desalojo}. (Pág. 276)

Es por esto por lo que Freud señala que los pacientes histéricos no sufren de “no saber” si no de un “no querer saber”.

Vale decir: una fuerza psíquica, la declinación del yo, había originariamente esforzado afuera de la asociación la representación patógena, y ahora contrariaba su retorno en el recuerdo. Por tanto, el no saber de los histéricos era en verdad un… no querer saber, más o menos conciente, y la tarea del terapeuta consistía en superar esa resistencia de asociación mediante un trabajo psíquico. (Pág. 276)

La vía del “apremio consciente” propuesta por Freud como recurso para la ampliación de la memoria de los pacientes histéricos se ve reforzada por dos elementos: 

el artificio de la imposición de manos y la regla de no ejercer ningún tipo de censura en la comunicación.

Anticipo al enfermo que le aplicaré enseguida una presión sobre su frente; le aseguro que, mientras dure esa presión y al cabo de ella, verá ante sí un recuerdo en forma de imagen, o lo tendrá en el pensamiento como ocurrencia, cualquiera que ella fuere. Le digo que no tiene permitido reservárselo por opinar, acaso, que no es lo buscado, lo pertinente, o porque le resulta desagradable decirlo. Nada de crítica ni de reserva, ya provenga del afecto o del menos precioso. Le afirmo que sólo así podremos hallar lo buscado, que así lo hallaremos infaliblemente. (Pág. 277)

El apremio como tal, opera como un estimulo, pero su eficacia (junto a la del mismo análisis psíquico) se funda en el entramado asociativo de nuestras representaciones.

No siempre es un recuerdo “olvidado” el que aflora bajo la presión de la mano; es rarísimo que los recuerdos genuinamente patógenos se hallen tan en la superficie. Con mucho mayor frecuencia emerge una representación que dentro de la cadena asociativa es un eslabón entre la representación de partida y la buscada, patógena, o una representación que constituye el punto de partida de una nueva serie de pensamientos y recuerdos, a cuyo término se sitúa la representación patógena. Entonces, la presión no ha puesto en descubierto la representación patógena –la cual, por lo demás, separada del contexto, sin preparación, sería ininteligible-, pero ha señalado el camino hacia ella, la dirección en que debe avanzar la búsqueda. (…)Toda vez que en el camino hacia la representación patógena vuelva a cortarse la ilación, es preciso repetir el procedimiento, la presión, a fin de procurar una orientación y un anudamiento nuevos. (Pág. 278)

Uno de los más comunes contrapesos que opone el paciente a la comunicación libre es el de desvirtuar lo que se comunica.

Los esclarecimientos más importantes suelen venir anunciados como unos superfluos adornos, cual los príncipes disfrazados de mendigos en la ópera: “Ahora se me ha ocurrido algo, pero no vale para nada. Sólo se lo digo porque usted pide saberlo todo”. Así introducida, las más de las veces llega luego la solución por tanto tiempo ansiada; siempre aguzo el oído cuando escucho a los enfermos hablar con tanto menosprecio de una ocurrencia. En efecto, es signo de una defensa lograda que las representaciones patógenas hayan de aparecer como de tan escasa sustancia en su reafloramiento; de ahí uno puede inferir en qué consistió el proceso de la defensa: en tornar débil la representación fuerte, arrancarle el afecto. (Págs. 285-286) 

Puesto que el éxito del análisis descansa en el tramite adecuado (drenaje) de las representaciones sofocadas por la defensa, una de las herramientas que sirven al médico para determinar si se ha realizado o no una descarga completa es la lectura gestual del paciente.

La regla de no perder de vista durante el análisis los gestos del que yace en posición de reposo. Uno aprende entonces a distinguir sin dificultad entre el reposo anímico por falta efectiva de toda reminiscencia, y la tensión y los signos de afecto bajo los cuales el enfermo busca desmentir, al servicio de la defensa, la reminiscencia que aflora. (Pág. 287)

Otra es, la persistencia u obstinación que muestre una imagen o representación.

Cuando el trabajo está terminado, el campo visual se muestra otra vez libre, uno puede sonsacar otra imagen. Pero otras veces la imagen persiste, obstinada, ante la visión interna del enfermo, por más que este la haya descrito; para mí es un signo de que aún tiene que decirme algo importante sobre el tema de la imagen. Tan pronto él lo consuma, la imagen desaparece como se apacigua un espíritu redimido. (Pág. 286)

ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XV ) - Parte teorica (Joseph Breuer)

  
III. PARTE TEORICA (Breuer)

Como se ha podido observar, en la comunicación preliminar y en los historiales clínicos estudiados hasta aquí; el concepto de abreacción como descarga o drenaje del acento afectivo de las experiencias y representaciones del individuo resulta central en el enfoque terapéutico de la histeria.

La importancia del presente apartado teórico escrito por Joseph Breuer radica precisamente en que en el se expone el modelo de sistema nervioso que acoge y sustenta a la abreacción como una de sus etapas principales.

Breuer repara pues en el hecho de que en el dormir “con sueños” cierto déficit asociativo o de conectividad parece darse y verse reflejado en situaciones como que los propósitos y acciones realizados en el sueño no llegan a convertirse en acciones del cuerpo, en que los estímulos externos no llegan a convertirse totalmente en estímulos apercibidos por el soñador, en que una representación dentro del sueño aparece la mayoría de las veces desligada de las representaciones que le están asociadas naturalmente, y aun de que aceptamos sin critica representaciones contradictorias, todo lo cual si se da y ocurre en el estado de vigilia.

Así pues, en el estado de vigilia se presenta un alto grado de asociación y conectividad, en el estado de dormir “con sueños” la conectividad sería laxa y en el estado de dormir “sin sueños” esta descendería hasta casi desaparecer.

Breuer toma esta graduación en la conectividad antes expuesta entre el dormir “sin sueños”, el dormir “con sueños” y la vigilia; como grados de disponibilidad para el trabajo o lo que es lo mismo; grados de disponibilidad energética.

A esta disponibilidad energética la llama “excitación tónica intracerebral”.

Ahora bien, para Breuer, el sistema nervioso es un sistema energético continuo y no discreto, es decir, un sistema en el que la “excitación tónica intracerebral” se mantiene en constante flujo y crecimiento, especialmente durante la vigilia por la peculiaridad de este estado de su disponibilidad para realizar múltiples trabajos.

No deberíamos representarnos una vía conductora cerebral como un hilo telefónico que sólo recibe excitación eléctrica cuando debe funcionar –en nuestro caso: cuando debe trasmitir un signo-, sino como uno de aquellos conductores telefónicos por los que fluye de manera constante una corriente galvánica y que se vuelven inexcitables cuando esta cesa. –O, quizá mejor, pensemos en un dispositivo eléctrico muy ramificado y destinado a iluminar y proveer de fuerza motriz; se le requiere que cada lámpara y cada motor puedan ponerse en funcionamiento mediante simple contacto. Para posibilitarlo, para que toda la red conductora mantenga un aporte de trabajo aun durante la quiescencia funcional, debe existir una determinada tensión, y a ese afecto la dínamo debe gastar un determinado volumen de energía. –De igual manera, existe una cierta medida de excitación en las vías conductoras del encéfalo quiescente, vigil, pero aprontado para el trabajo. (Pág. 205)

La necesidad de dormir que experimentamos aun después de una vigilia sin trabajo motriz o trabajo representacional alguno, es señal de que en el estado de vigilia existe un gasto de energía básico; el de la tensión nerviosa de estar “preparados” a pesar de que al final no ocurra nada. Un gasto básico que no se podría mantener y con el que no se podría contar si el afluente energético del sistema nervioso no fuese constante.

Éste modelo del sistema nervioso como un sistema energético continuo, lleva a Breuer a postular dos consecuencias de primer orden para la psicología y la psicoterapia:

i) La continuidad energética del sistema nervioso si no se procura unas vías de salida o descarga adecuadas (abreacción); genera una tensión nerviosa acompañada la mayoría de las veces de un sentimiento penoso o de displacer.

Cuando el encéfalo despierto permanece largo tiempo en reposo, sin que una función suya mude fuerza de tensión en energía viva, sobreviene la necesidad y el esfuerzo de quehacer. Una prolongada quiescencia motriz crea la necesidad de movimiento (el pasearse de las fieras en la jaula sin finalidad alguna) y un sentimiento penoso cuando esa necesidad no puede ser satisfecha. La falta de estímulos sensoriales, las tinieblas, un silencio total, se vuelven penosos; reposo intelectual, falta de percepciones, de representaciones, de capacidad de asociación, producen el martirio del aburrimiento. Estos sentimientos de displacer corresponden a una “agitación”, un incremento de la excitación intracerebral normal. (Pág. 208)

ii) El sistema nervioso tendera a buscar un punto de equilibrio energético –“principio de constancia”-, ya que en el encuentra tanto su bienestar a largo plazo como las condiciones ideales para el trabajo.

Por tanto, los elementos cerebrales completamente reconstituidos liberan, aun en estado quiescente, cierto grado de energía, que, si no se la emplea funcionalmente, el quantum de excitación sobrante liberado, inferimos que esta remoción del sobrante de excitación es una necesidad del organismo, y aquí nos topamos por primera vez con el hecho de que en el organismo existe la “tendencia a mantener constante la excitación intracerebral”. (Pág. 208)

Según el acrecentamiento de excitación sea aprovechado en trabajo o su descarga resulte inadecuada, cabe introducir –dice Breuer- la distinción entre “incitación” y “desequilibrio emocional”.

Una charla interesante, el té, el café, incitan; una pelea, una gran dosis de alcohol, desequilibran emocionalmente. Mientras que la incitación sólo acicatea la pulsión de valorizar funcionalmente la excitación acrecentada, el desequilibrio emocional busca aligerarse en procesos más o menos violentos, que rozan lo patológico o lo son en efecto. (Pág. 210)

ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XIV ) - Historiales clínicos.

 5. CASO ELISABETH VON R. (Continuación 2)

III. MECANISMO PSÍQUICO O EXPLICACIÓN PSICOLÓGICA.

Implicaciones psicológicas y físicas del cuidado de un enfermo.

Elisabeth guarda con el caso Anna O. la semejanza de que en el origen de sus histerias las encontramos inmersas completamente en el cuidado de un enfermo –en los dos casos el padre- que posteriormente fallece.

Freud expone aquí las posibles implicaciones que puede tener esta tarea en el desarrollo de la histeria.

Hay buenas razones para que el cuidado de un enfermo desempeñe tan significativo papel en la prehistoria de la histeria. (…)

Quien tiene la mente ocupada por la infinidad de tareas que supone el cuidado de un enfermo, tareas que se suceden en interminable secuencia a lo largo de semanas y de meses, por una parte se habitúa a sofocar todos los signos de su propia emoción y, por la otra, distrae pronto la atención de sus propias impresiones porque le faltan el tiempo y las fuerzas para hacerles justicia. Así, el cuidador de un enfermo almacena en su interior una plétora de impresiones susceptibles de afecto; apenas si se las ha percibido con claridad, y menos todavía pudieron ser debilitadas por abreacción. Así se crea el material para una “histeria de retención”. Si el enfermo cura, todas esas impresiones son fácilmente desvalorizadas; pero si muere, irrumpe el tiempo del duelo, en el cual sólo parece valioso lo que se refiere al difunto, y entonces les toca el turno también a esas impresiones que aguardaban tramitación y, tras un breve intervalo de agotamiento, estalla la histeria cuyo germen se había instalado mientras cuidaba al enfermo. (Págs. 175-176)

Histeria de retención.

Con la intensión de subrayar el papel de la “retención” en el desarrollo de la histeria, Freud expone el caso de Rosalia H. una aspirante a cantante de 23 años quien le consulta por una acuciante sensación de ahogo y opresión en la garganta.

El análisis psíquico arroja que en su infancia la paciente se vio sometida a constantes abusos por parte de su tío (en una nota se revela que éste era realmente su padre), los cuales soporto en silencio y sin reaccionar de ninguna manera.

Debía hacer los mayores esfuerzos para sofocar las exteriorizaciones de su odio y su desprecio hacia su tío. Fue entonces cuando se generó en ella la sensación de opresión en la garganta. Cada vez que debía guardarse una respuesta, que se hacía violencia para permanecer tranquila frente a una falta indignante, sentía la irritación en la garganta, la opresión, la denegación de la voz; en suma: todas las sensaciones localizadas en laringe y faringe que ahora la perturbaban al cantar. (Pág. 183)

Una de estas formas de abuso poseía una clara connotación sexual.

El tío malo, que padecía de reumatismo, le había pedido que lo masajeara en la espalda. Ella no se atrevió a rehusarse. Yacía él mientras tanto en la cama; de pronto se destapó, se levantó, quiso atraparla y voltearla. Desde luego, ella interrumpió los masajes, y un momento después había huido a refugiarse encerrándose en su habitación. (Pág. 185)

Posteriormente esta escena adquirirá gran importancia en el desarrollo de un nuevo síntoma en la paciente –“una desagradable comezón en la punta de los dedos”- cuando se ve obligada a soportar nuevos malos tratos, esta vez por parte de la esposa de su verdadero tío en cuya casa se había hospedado al huir de la casa de su padre.

La conversión fue costeada, en parte, por lo recién vivenciado y, en parte, por un afecto recordado. (Pág. 186)

Este proceso; el del surgimiento fugaz de un síntoma, su latencia y después su resurgimiento esta vez de manera permanente, es el que observamos también en el caso de Elisabeth.

Casi todas las veces que investigué el determinismo de esos estados, no descubrí una ocasión única, sino un grupo de ocasiones traumáticas semejantes. En muchos de esos casos se pudo comprobar que el síntoma respectivo ya había aparecido por breve lapso tras el primer trauma, para retirarse luego, hasta que un siguiente trauma lo volvió a convocar y estabilizó. (Pág. 186)

La sumación de afecto observada en este proceso de retención explica este resurgimiento de lo vivenciado, este poder tanto del afecto fresco como del afecto recordado.

Aquí lo que importa es, evidentemente, un factor cuantitativo, a saber, la cuantía de esa tensión de afecto conciliable con una organización. También el histérico podrá mantenerla no tramitada en cierta medida; pero si esta última crece, por sumación de ocasiones semejantes, más allá de la capacidad de tolerancia del individuo, se ha dado el empuje hacia la conversión. Por eso no constituye un raro enunciado, sino casi un postulado, que la formación de síntomas histéricos puede producirse también a expensas de un afecto recordado. (Pág. 187)

Sobre la determinación de los síntomas histéricos.

Hasta aquí se ha abordado la primera de las dos cuestiones centrales del análisis psíquico: el problema de la causación de la histeria; ¿el por qué? Y ¿el cómo?

Como motivo -¿el por qué?-; se ha establecido al conflicto y a la defensa del yo ante una idea inconciliable: 

la inclinación amorosa de Elisabeth por su cuñado frente a sus deberes morales con su hermana.

Como mecanismo -¿el cómo?; se ha expuesto el proceso de conversión en inervación somática de los montos de afecto no tramitados:

todo el monto de afecto de la inclinación amorosa de Elisabeth por su cuñado.

Resta pues entonces abordar la segunda cuestión: la determinación de los síntomas.

¿Por qué justamente los dolores en las piernas tomarían sobre sí la subrogación del dolor anímico? (Pág. 187)

Freud plantea como dos, las formas generales en que se determinan los síntomas histéricos:

i) Por simultaneidad: cuando un dolor fundamentado orgánicamente se da simultánea o paralelamente a una vivencia traumática y se termina por asociarlos directamente.

ii) Por simbolismo: aquí igualmente puede no crearse ningún dolor sino aprovecharse de uno ya existente de fundamento orgánico para simbolizar una situación anímica conservándolo y aumentándolo.

El posible proceso de simbolización en la determinación del dolor de Elisabeth nos es expuesto de la siguiente manera:

Si la enferma puso fin al relato de toda una serie de episodios con la queja de que se había sentido dolida de su “soledad”, y en otra serie, que abarcaba sus infortunados intentos de establecer una vida familiar nueva, no cesaba de repetir que lo doliente ahí era el sentimiento de su desvalimiento, de la sensación de “no avanzar un paso”, yo no podía menos que atribuir a sus reflexiones un influjo sobre la plasmación de la abasia; me vi llevado a suponer que ella directamente buscaba una expresión simbólica para sus pensamientos de tinte dolido, y lo había encontrado en el refuerzo de su padecer. (Pág. 167)

También se señala un tipo de simbolización donde aparentemente se llegaría a crear un dolor como signo de una vivencia traumática.

 Para ilustrar esta posibilidad Freud nos remite al caso Cäcilie, paciente – “de raras dotes, en particular artísticas, cuyo muy desarrollado sentido de las formas se daba a conocer en poesías de bella perfección”- a la que muchos de sus dolores podían retrotraerse hasta representaciones o expresiones lingüísticas:

1) Neuralgia facial:

La enferma se vio trasladada a una época de gran susceptibilidad anímica hacia su marido; contó sobre un plática que tuvo con él, sobre una observación que él le hizo y que ella concibió como una grave afrenta {mortificación}; luego se tomó de pronto la mejilla, gritó de dolor y dijo: “para mí eso fue como una bofetada”. (Págs. 190-191)

2) Dolor en el talón derecho:

El análisis nos llevó hasta un tiempo en que la paciente se encontraba en un sanatorio extranjero. Había pasado ocho días en su habitación, y el médico del instituto debía venir a recogerla para que asistiera por primera vez a la mesa común. El dolor se generó en el momento en que la enferma tomó su brazo para abandonar la habitación; desapareció en el curso de la reproducción de esa escena, cuando la enferma manifestó que ella había estado gobernada entonces por el miedo de no “andar derecha” en esa reunión de personas extrañas. (Págs. 191-192)

3) Dolor en el corazón, la cabeza y el cuello:

Toda una serie de sensaciones corporales, que de ordinario se mirarían como de mediación orgánica, eran en ella de origen psíquico o, al menos, estaban provistas de una interpretación psíquica. Una serie de vivencias iba acompañada en ella por la sensación de una punzada en la zona del corazón (“Eso me dejo clavada una espina en el corazón”) El dolor de cabeza puntiforme de la histeria se resolvía en ella inequívocamente como dolor de pensamiento. (“Se me ha metido en la cabeza”) Y el dolor aflojaba cuando se resolvía el problema respectivo. La sensación de aura histérica en el cuello iba paralela a este pensamiento: “Me lo tengo que tragar”, cuando esta sensación emergía a raíz de una afrenta. (Pág. 193)