ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XIV ) - Historiales clínicos.

 5. CASO ELISABETH VON R. (Continuación 2)

III. MECANISMO PSÍQUICO O EXPLICACIÓN PSICOLÓGICA.

Implicaciones psicológicas y físicas del cuidado de un enfermo.

Elisabeth guarda con el caso Anna O. la semejanza de que en el origen de sus histerias las encontramos inmersas completamente en el cuidado de un enfermo –en los dos casos el padre- que posteriormente fallece.

Freud expone aquí las posibles implicaciones que puede tener esta tarea en el desarrollo de la histeria.

Hay buenas razones para que el cuidado de un enfermo desempeñe tan significativo papel en la prehistoria de la histeria. (…)

Quien tiene la mente ocupada por la infinidad de tareas que supone el cuidado de un enfermo, tareas que se suceden en interminable secuencia a lo largo de semanas y de meses, por una parte se habitúa a sofocar todos los signos de su propia emoción y, por la otra, distrae pronto la atención de sus propias impresiones porque le faltan el tiempo y las fuerzas para hacerles justicia. Así, el cuidador de un enfermo almacena en su interior una plétora de impresiones susceptibles de afecto; apenas si se las ha percibido con claridad, y menos todavía pudieron ser debilitadas por abreacción. Así se crea el material para una “histeria de retención”. Si el enfermo cura, todas esas impresiones son fácilmente desvalorizadas; pero si muere, irrumpe el tiempo del duelo, en el cual sólo parece valioso lo que se refiere al difunto, y entonces les toca el turno también a esas impresiones que aguardaban tramitación y, tras un breve intervalo de agotamiento, estalla la histeria cuyo germen se había instalado mientras cuidaba al enfermo. (Págs. 175-176)

Histeria de retención.

Con la intensión de subrayar el papel de la “retención” en el desarrollo de la histeria, Freud expone el caso de Rosalia H. una aspirante a cantante de 23 años quien le consulta por una acuciante sensación de ahogo y opresión en la garganta.

El análisis psíquico arroja que en su infancia la paciente se vio sometida a constantes abusos por parte de su tío (en una nota se revela que éste era realmente su padre), los cuales soporto en silencio y sin reaccionar de ninguna manera.

Debía hacer los mayores esfuerzos para sofocar las exteriorizaciones de su odio y su desprecio hacia su tío. Fue entonces cuando se generó en ella la sensación de opresión en la garganta. Cada vez que debía guardarse una respuesta, que se hacía violencia para permanecer tranquila frente a una falta indignante, sentía la irritación en la garganta, la opresión, la denegación de la voz; en suma: todas las sensaciones localizadas en laringe y faringe que ahora la perturbaban al cantar. (Pág. 183)

Una de estas formas de abuso poseía una clara connotación sexual.

El tío malo, que padecía de reumatismo, le había pedido que lo masajeara en la espalda. Ella no se atrevió a rehusarse. Yacía él mientras tanto en la cama; de pronto se destapó, se levantó, quiso atraparla y voltearla. Desde luego, ella interrumpió los masajes, y un momento después había huido a refugiarse encerrándose en su habitación. (Pág. 185)

Posteriormente esta escena adquirirá gran importancia en el desarrollo de un nuevo síntoma en la paciente –“una desagradable comezón en la punta de los dedos”- cuando se ve obligada a soportar nuevos malos tratos, esta vez por parte de la esposa de su verdadero tío en cuya casa se había hospedado al huir de la casa de su padre.

La conversión fue costeada, en parte, por lo recién vivenciado y, en parte, por un afecto recordado. (Pág. 186)

Este proceso; el del surgimiento fugaz de un síntoma, su latencia y después su resurgimiento esta vez de manera permanente, es el que observamos también en el caso de Elisabeth.

Casi todas las veces que investigué el determinismo de esos estados, no descubrí una ocasión única, sino un grupo de ocasiones traumáticas semejantes. En muchos de esos casos se pudo comprobar que el síntoma respectivo ya había aparecido por breve lapso tras el primer trauma, para retirarse luego, hasta que un siguiente trauma lo volvió a convocar y estabilizó. (Pág. 186)

La sumación de afecto observada en este proceso de retención explica este resurgimiento de lo vivenciado, este poder tanto del afecto fresco como del afecto recordado.

Aquí lo que importa es, evidentemente, un factor cuantitativo, a saber, la cuantía de esa tensión de afecto conciliable con una organización. También el histérico podrá mantenerla no tramitada en cierta medida; pero si esta última crece, por sumación de ocasiones semejantes, más allá de la capacidad de tolerancia del individuo, se ha dado el empuje hacia la conversión. Por eso no constituye un raro enunciado, sino casi un postulado, que la formación de síntomas histéricos puede producirse también a expensas de un afecto recordado. (Pág. 187)

Sobre la determinación de los síntomas histéricos.

Hasta aquí se ha abordado la primera de las dos cuestiones centrales del análisis psíquico: el problema de la causación de la histeria; ¿el por qué? Y ¿el cómo?

Como motivo -¿el por qué?-; se ha establecido al conflicto y a la defensa del yo ante una idea inconciliable: 

la inclinación amorosa de Elisabeth por su cuñado frente a sus deberes morales con su hermana.

Como mecanismo -¿el cómo?; se ha expuesto el proceso de conversión en inervación somática de los montos de afecto no tramitados:

todo el monto de afecto de la inclinación amorosa de Elisabeth por su cuñado.

Resta pues entonces abordar la segunda cuestión: la determinación de los síntomas.

¿Por qué justamente los dolores en las piernas tomarían sobre sí la subrogación del dolor anímico? (Pág. 187)

Freud plantea como dos, las formas generales en que se determinan los síntomas histéricos:

i) Por simultaneidad: cuando un dolor fundamentado orgánicamente se da simultánea o paralelamente a una vivencia traumática y se termina por asociarlos directamente.

ii) Por simbolismo: aquí igualmente puede no crearse ningún dolor sino aprovecharse de uno ya existente de fundamento orgánico para simbolizar una situación anímica conservándolo y aumentándolo.

El posible proceso de simbolización en la determinación del dolor de Elisabeth nos es expuesto de la siguiente manera:

Si la enferma puso fin al relato de toda una serie de episodios con la queja de que se había sentido dolida de su “soledad”, y en otra serie, que abarcaba sus infortunados intentos de establecer una vida familiar nueva, no cesaba de repetir que lo doliente ahí era el sentimiento de su desvalimiento, de la sensación de “no avanzar un paso”, yo no podía menos que atribuir a sus reflexiones un influjo sobre la plasmación de la abasia; me vi llevado a suponer que ella directamente buscaba una expresión simbólica para sus pensamientos de tinte dolido, y lo había encontrado en el refuerzo de su padecer. (Pág. 167)

También se señala un tipo de simbolización donde aparentemente se llegaría a crear un dolor como signo de una vivencia traumática.

 Para ilustrar esta posibilidad Freud nos remite al caso Cäcilie, paciente – “de raras dotes, en particular artísticas, cuyo muy desarrollado sentido de las formas se daba a conocer en poesías de bella perfección”- a la que muchos de sus dolores podían retrotraerse hasta representaciones o expresiones lingüísticas:

1) Neuralgia facial:

La enferma se vio trasladada a una época de gran susceptibilidad anímica hacia su marido; contó sobre un plática que tuvo con él, sobre una observación que él le hizo y que ella concibió como una grave afrenta {mortificación}; luego se tomó de pronto la mejilla, gritó de dolor y dijo: “para mí eso fue como una bofetada”. (Págs. 190-191)

2) Dolor en el talón derecho:

El análisis nos llevó hasta un tiempo en que la paciente se encontraba en un sanatorio extranjero. Había pasado ocho días en su habitación, y el médico del instituto debía venir a recogerla para que asistiera por primera vez a la mesa común. El dolor se generó en el momento en que la enferma tomó su brazo para abandonar la habitación; desapareció en el curso de la reproducción de esa escena, cuando la enferma manifestó que ella había estado gobernada entonces por el miedo de no “andar derecha” en esa reunión de personas extrañas. (Págs. 191-192)

3) Dolor en el corazón, la cabeza y el cuello:

Toda una serie de sensaciones corporales, que de ordinario se mirarían como de mediación orgánica, eran en ella de origen psíquico o, al menos, estaban provistas de una interpretación psíquica. Una serie de vivencias iba acompañada en ella por la sensación de una punzada en la zona del corazón (“Eso me dejo clavada una espina en el corazón”) El dolor de cabeza puntiforme de la histeria se resolvía en ella inequívocamente como dolor de pensamiento. (“Se me ha metido en la cabeza”) Y el dolor aflojaba cuando se resolvía el problema respectivo. La sensación de aura histérica en el cuello iba paralela a este pensamiento: “Me lo tengo que tragar”, cuando esta sensación emergía a raíz de una afrenta. (Pág. 193)

ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XIII ) - Historiales clínicos.

5. CASO ELISABETH VON R. (Continuación)

II. ANÁLISIS PSÍQUICO.

Analogía entre el análisis psíquico y la labor arqueológica.

Las experiencias clínicas con el método catártico habían llevado a Freud a observar que el paciente evocaba en bloques de series de recuerdos cada vez más profundos – en el sentido de su antigüedad y de las dificultades que imponían para llegar a ser conscientes-, de que estas series debían declararse en un cierto orden –no funcionando la búsqueda de atajo alguno u omisión-, y que precisamente la clave del análisis se encontraba en los últimos recuerdos, por lo que aquí comienza a concebir la labor terapéutica como una excavación cuidadosa de diversos estratos mnémicos en pos de todas las piezas en cuyo conjunto – al igual que en el desenterramiento de una ciudad antigua por el arqueólogo- encontremos la causación –el significado- de la histeria del paciente.

Así, en este, el primer análisis completo de una histeria que yo emprendiera, arribé a un procedimiento que luego elevé a la condición de método e introduje con conciencia de mi meta: la remoción del material patógeno estrato por estrato, que de buen grado solíamos comparar con la técnica de exhumación de una ciudad enterrada. Primero me hacía contar lo que a la enferma le era consabido, poniendo cuidado en notar dónde un nexo permanecía enigmático, dónde parecía faltar un eslabón en la cadena de causaciones, e iba penetrando en estratos cada vez más profundos del recuerdo a medida que en esos lugares aplicaba la exploración hipnótica o una técnica parecida a ella. La premisa de todo el trabajo era, desde luego, la expectativa de que se demostraría un determinismo suficiente y completo… (Pág. 154, 155)

PRIMER ESTRATO MNÉMICO: historia de padecimientos.

- La larga asistencia (año y medio) en la enfermedad de su padre y su posterior muerte.

- Relación conflictiva con su primer cuñado.

- La enfermedad ocular de su madre.

- La complicación del embarazo de su segunda hermana y su posterior muerte.

Esa era, pues, la historia de padecimiento de esta muchacha ambiciosa y necesitada de amor. Enconada con su destino, amargada por el fracaso de todos sus planes de restaurar el brillo de su casa; sus amores, muertos los unos, distantes o enajenados los otros; sin inclinación por refugiarse en el amor de un hombre extraño, vivía desde hacía un año y medio –casi segregada del trato social- del cuidado de su madre y de sus dolores. (Pág. 159)

Dos preguntas centrales del análisis psíquico: ¿Por qué y cómo se produce la histeria? (problema de la causación) y ¿Por qué toma la forma con que se presenta? (problema de la determinación del síntoma).

Era una historia clínica consistente en triviales conmociones anímicas, que no permitía explicar por qué la paciente debió contraer una histeria, ni cómo esa histeria hubo de cobrar precisamente la forma de abasia dolorosa. No iluminaba ni la causación ni la determinación de la histeria ahí existente. (Pág. 159)

El no encontrar en el primer bloque de recuerdos relatados por la paciente ninguna resolución a las cuestiones de la causación y la determinación de la histeria es tomado como una señal de la necesidad de ahondar en un nuevo estrato mnémico.

SEGUNDO ESTRATO MNÉMICO: conflictos de representaciones y afectos.

Metodológicamente existen también dos cuestiones centrales que nos permiten guiar la indagación del análisis psíquico a los estratos mnémicos más profundos: ¿Cuáles fueron las circunstancias objetivas en que apareció por primera vez el síntoma o ataque histérico? Y ¿Qué sensaciones, imágenes, ideas o sentimientos acompañaron esta primera aparición?

RECUERDO:

Apremiada a través del método de la imposición de manos; la paciente relata la ocasión en la que apareció por primera vez –aunque fugazmente- el síntoma que la atormenta (el dolor en las piernas).

Elisabeth, quien cuida la enfermedad de su padre, se permite la licencia de asistir a un baile con un chico que le gusta mucho. Al regresar a casa encuentra que el estado de salud de su progenitor se ha agravado, por lo que no puede evitar reprocharse duramente por haberse ausentado de su lado.

Hipótesis:

La existencia de un conflicto entre su inclinación erótica y su sentido del deber hacia el padre activa un mecanismo de defensa  que busca la escisión de la conciencia para desalojar las representaciones penosas al tiempo que usa su afecto sofocado en la acentuación de un dolor orgánico.

Por el contraste entre la beatitud que se había permitido entonces y la miseria en medio de la cual halló a su padre en casa quedaba planteado un conflicto, un caso de inconciliabilidad. Como resultado del conflicto, la representación erótica fue reprimida {esforzada al desalojo} de la asociación, y el afecto a ella adherido fue aplicado para elevar o reanimar un dolor corporal presente de manera simultánea (o poco anterior). Era, pues, el mecanismo de una conversión con el fin de la defensa… (Págs. 161, 162)

Cuestión metodológica: el dolor como brújula del análisis.

La enferma estaba casi siempre libre de dolor cuando nos poníamos a trabajar; en tales condiciones, si yo, mediante una pregunta o una presión sobre la cabeza, convocaba un recuerdo, se insinuaba primero una sensación dolorosa, las más de las veces tan viva que la enferma se estremecía y se llevaba la mano al lugar del dolor. Este dolor subsistía mientras el recuerdo gobernaba a la enferma, alcanzaba su apogeo cuando estaba en vías de declarar lo esencial y decisivo de su comunicación, y desaparecía con las últimas palabras que pronunciaba. Poco a poco aprendí a utilizar como brújula ese dolor despertado; cuando ella enmudecía, pero todavía acusaba dolores, yo sabía que no lo había dicho todo y la instaba a continuar la confesión hasta que el dolor fuera removido por la palabra. Sólo entonces le despertaba un nuevo recuerdo. (Pág. 163)

RECUERDO:

Una segunda serie de recuerdos –posteriores a los ya relatados- aflora en la memoria de la paciente y se relacionan con la aparición ya de forma permanente de sus síntomas: el recuerdo de unas vacaciones junto a toda su familia –madre, hermanas y cuñados- y particularmente el de un paseo dado con su segundo cuñado.

Hipótesis:

Contraste entre su sensación de soledad cada vez más intensa y la imagen de dicha del matrimonio de su segunda hermana.

A la pregunta sobre qué, en ese paseo, habría provocado los dolores, recibí la respuesta, no del todo trasparente, de que el contraste entre su soledad y la dicha conyugal de su hermana enferma, que la conducta de su cuñado le ponía de continuo ante los ojos, la habría dolido. (Pág. 166)

TERCER ESTRATO MNEMICO: Las revelaciones.

A pesar de que se había logrado abreaccionar mucho del dolor de la paciente con la exploración de los anteriores estratos mnémicos, el síntoma histérico como tal continuaba resistiéndose a desaparecer por completo, con lo que se convertía en una señal de que el análisis permanecía inconcluso.

Lo incompleto del éxito terapéutico se correspondía con lo incompleto del análisis… (Pág. 169)

Cierta observación casual; la de que en presencia de su segundo cuñado, los dolores de Elisabeth parecían exacerbarse, lleva a Freud a querer ahondar en esta conexión: 

Del contraste confesado por la paciente entre su intensa sensación de soledad y la dicha del matrimonio de su segunda hermana.

Hasta entonces se le antojaba que era lo bastante fuerte para prescindir del apoyo de un hombre; ahora se apoderaba de ella un sentimiento de su debilidad como mujer, una añoranza de amor en la que, según sus propias palabras, la solidez de su ser empezaba a derretirse. En ese talante, el matrimonio dichoso de la más joven de sus hermanas le causó la más profunda impresión: cuán conmovedoramente cuidaba él de ella, cómo se entendían con sólo mirarse, cuán seguros parecían uno del otro. (Pág. 169)

Se paso a la idea de la existencia de un anhelo de algo semejante para sí;

Se le hizo hiperpotente el deseo de poseer un hombre que se le pareciese. (…)

Soñó de nuevo con una dicha de amor como la deparada a su hermana y con un hombre que supiera cautivar su corazón como ese cuñado. (Pág. 170)

Y de esta idea a la insinuación de la existencia de una inclinación amorosa de Elisabeth por su segundo cuñado;

Estaban de pie ante el lecho, vieron a la muerta, y en el momento de la cruel certidumbre de que la hermana querida había muerto sin despedirse de ellas, sin que el cuidado de ellas fuera el bálsamo de sus últimos días… en ese mismo momento un pensamiento otro pasó como un estremecimiento por el cerebro de Elisabeth, pensamiento que ahora se había instalado de nuevo irrechazablemente; pasó como un rayo refulgente en medio de la oscuridad: “Ahora él está de nuevo libre, y yo puedo convertirme en su esposa”. (Págs. 170-171)

Hipótesis:

Histeria por conversión como defensa ante una idea inconciliable.

La idea de la “defensa” frente a una representación inconciliable; de la génesis de síntomas histéricos por conversión de una excitación psíquica a lo corporal; de la formación de un grupo psíquico separado por el acto de voluntad que lleva a la defensa; todo eso me fue puesto en aquel momento ante los ojos de un modo visible.

Esta muchacha había regalado a su cuñado una inclinación tierna, contra cuya admisión se revolvía dentro de su conciencia todo su ser moral. Había conseguido ahorrarse la dolorosa certidumbre de que amaba al marido de su hermana creándose a cambio unos dolores corporales, y en los momentos en que esa certidumbre pretendía imponérsele (durante el paseo con él, en aquella ensoñación matinal, en el baño, ante el lecho de su hermana) habían sido generados aquellos dolores por una lograda conversión a lo somático. (Pág. 171)

Aunque la idea de una inclinación amorosa por su segundo cuñado es corroborada por nuevas reminiscencias y por el testimonio de la madre de la paciente, demostrándose que esta existía hacía mucho tiempo –quizá desde el momento mismo en que le conoció por primera vez-, Elisabeth se obstina en negarlo lo que la hace vulnerable a futuras recaídas.

ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA ( XII ) - Historiales clínicos.

5. CASO ELISABETH VON R.

I. EXPOSICIÓN DEL CASO

Edad: 24 años.

Sintomatología: dolor intenso en las piernas.

Se quejaba de grandes dolores al caminar, y de una fatiga que le sobrevenía muy rápido al hacerlo y al estar de pie; al poco rato buscaba una postura de reposo en que los dolores eran menores, pero en modo alguno estaban ausentes. El dolor era de naturaleza imprecisa; uno podía sacar tal vez en limpio: era una fática dolorosa. (Pág. 151)

Dos criterios para un diagnostico diferencial de histeria:

i)             Imprecisión del dolor y dificultad de su descripción por parte del paciente:

Era llamativo cuán imprecisas sonaban todas las indicaciones de la enferma, de gran inteligencia sin embargo, acerca de los caracteres de sus dolores. Un enfermo que padezca dolores orgánicos, si no sufre de los nervios además de esos dolores, los describirá con precisión y tranquilidad: por ejemplo, dirá que son lacerantes, le sobrevienen con ciertos intervalos, se extienden de esta a esta otra parte, y que en su opinión, los provoca tal o cual influjo. El neurasténico que describe sus dolores impresiona como si estuviera ocupado con un difícil trabajo intelectual, muy superior a sus fuerzas. La expresión de su rostro es tensa y como deformada por el imperio de un afecto penoso; su voz se vuelve chillona, lucha para encontrar las palabras, rechaza cada definición que el médico le propone para sus dolores, aunque más tarde ella resulte indudablemente la adecuada; es evidente, opina que el lenguaje es demasiado pobre para prestarle palabras a sus sensaciones, y estas mismas son algo único, algo novedoso que uno podría describir de manera exhaustiva, y por eso no cesa de ir añadiendo nuevos y nuevos detalles… (Pág. 152)

ii)            Señal de voluptuosidad en la experiencia del dolor:

Cuando en la señorita Elisabeth Von R. se pellizcaba u oprimía la piel y la musculatura hiperálgicas de la pierna, su rostro cobraba una peculiar expresión, más de placer que de dolor; lanzaba unos chillidos –yo no podía menos que pensar: como a raíz de unas voluptuosas cosquillas-, su rostro enrojecía, echaba la cabeza hacia atrás, cerraba los ojos, su tronco se arqueaba hacia atrás. (…)

El gesto no armonizaba con el dolor que supuestamente era excitado por el pellizco de los músculos y la piel; probablemente concordaba mejor con el contenido de los pensamientos escondidos tras ese dolor y que uno despertaba en la enferma mediante la estimulación de las partes del cuerpo asociadas con ellos. (Pág. 152)

A pesar del aura histérica que se advierte en los dolores de Elisabeth, Freud no descarta de antemano la posibilidad de que estos se funden en una alteración orgánica real de los músculos, por lo que propone la aplicación de un método mixto: 

masajes, faradización y descargas eléctricas, al mismo tiempo que se implementa una intervención psicológica de la paciente.